Форма за докладване на нежелана лекарствена реакция

Моля, чрез този формуляр съобщавайте всички подозирани нежелани реакции, наблюдавани при употреба на лекарствени продукти на фирмата.
Този документ е поверителен.  Личните данни на съобщителя/пациента се третират в съответствие със Закона за защита на личните данни. Фармасуис ЕООД е регистрирана като администратор на лични данни. Удостоверение № 0054419.  
Не се колебайте да изпратите съобщение, дори когато не разполагате с всички необходими данни за попълване на формуляра!

* - Задължително поле.

Данни за лицето, даващо информация

Данни за пациента

Подозиран лекарствен продукт

Нежелана лекарствена реакция









Powered by BreezingForms